, inscrito no CPF/MF sob o nº
,
servidor(a) municipal, matrícula nº.
,
ocupante do cargo de
, de provimento
,
lotado(a) na
, exercendo minhas funções no(a)
, ramal/fone
venho, por meio deste,
requerer autorização para deslocamento da sede do município e concessão de diárias para
por motivos de
, pelo prazo de
dia(s) a contar de
/
/
, com retorno previsto para
/
/
,
nos termos do disposto no Art. 7º e seguintes da Lei nº. 4.648/18, de 20/02/2018.
1. Número total de diária(s) SEM pernoite:
2. Número total de diária(s) COM pernoite:
3. Necessita utilizar veículo oficial?
4. Necessita adquirir passagens? :
5. Em caso da resposta positiva no item 4, de qual tipo?
6. Se aérea, nº do protocolo de requisição de emissão da passagem:
7. Informar dados da
conta bancária de titularidade do beneficiário para creditar as diárias:
Banco:
, Ag.:
, Conta nº.:
Termo de compromisso
Declaro para todos os efeitos legais que as informações acima são verdadeiras, e comprometo-me a prestar contas nos termos do artigo 16 da Lei
Municipal nº 4.648/2018. Na impossibilidade de viagem ou retorno antecipado, comprometo-me a restituir os valores excedentes dentro do prazo
estipulado no parágrafo único do artigo 18 da Lei Municipal nº 4.648/2018, ciente de que se não o fizer os valores poderão ser descontados em
Folha de Pagamento, nos termos do art. 19 da Lei Municipal nº 4.648/2018.
Nestes termos, pede e aguarda deferimento.
Arapongas/PR, _______/_______/_________
Nome do Requerente e Assinatura